Примерный текст заявления

Начальнику УМВД России по Ярославской области

генерал-майору полиции А.Г. Липилину

от гражданина Иванова И.И., 
проживающего по адресу: г. Ярославль,
ул. Светлая, д. 60, кв.28
 

Заявление 
 

Я, Иванов Иван Иванович, заявляю о том, что 5 октября 2018 года главный врач Петров Петр Петрович за мое лечение в больнице поставил условие: передать ему деньги в сумме 25 тыс. рублей в срок до 10 октября, в противном случае мне будет отказано в приеме в стационар. Передача денег должна состояться в служебном кабинете Петрова. Перед этим я должен позво­нить ему по телефону и договориться о времени встречи.

Я, Иванов Иван Иванович, предупрежден об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по статье 306 УК РФ.  


(дата)                                                             Иванов (подпись заявителя)

 

Официальный сайт Министерства внутренних дел Российской Федерации
© 2019, МВД России